十人十色の私曲集

ブログはアメリカン

何故繰り返されるのか?

園児が通園バスに置き去りにされて熱中症で亡くなってしまうという痛ましい事件が再発してしまいました。

 

何故誰も気がつかなかったのか

通園バスといっても観光バスのように大きいわけでもなく、ちょっと歩けば後ろまでいけます。

 

園内でも、もしかすると「欠席の連絡でもあったのかな?」ぐらいは思った人がいたかもしれません。

 

製造現場でもミスを防ぐために別の人も確認するダブルチェックを行っています。

しかしこれが形骸化して、まさか不良が発生する訳がないと一人ひとりが思い出すと形だけの記録書となってしまいます。

まして後工程があれば、そこにも歯止めがあるから大丈夫だと自分に言い聞かせるようになってきます。

 

一人ひとりでの確認でなく、2人ペアーとなって確認するしかないかもしれません。